Ostrów Mazowiecka, dnia ...................................
......................................................................................
/ imię i nazwisko lub oznaczenie przedsiębiorcy /

......................................................................................
                     / siedziba, adres przedsiębiorcy /

.....................................................................................
                   / telefon /	
Wójt Gminy Ostrów Mazowiecka
ul. Gen. Władysława Sikorskiego 5
07-300 Ostrów Mazowiecka

OŚWIADCZENIE

	Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego 
za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 111ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. 
o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z 2018 r., poz. 2137 ze zm.), po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy oświadczam, że w roku …………… wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych w sklepie / barze 

......................................................................................................................................................
/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /

....................................................................................................................................................................................

wyniosła: 

•	„A” – do  4,5%  alkoholu oraz piwa - ................................................................. zł.
       (Słownie zł. ...................................................................................................................................................... ).
•	„B” – od  4,5% do 18% alkoholu / z wyjątkiem piwa / -   ......................................... zł.
       (Słownie zł. ......................................................................................................................................................).
•	„C” – powyżej 18% alkoholu - ...................................................... zł.
       (Słownie zł. ......................................................................................................................................................).

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie 
			...................................................
   		              / podpis, pieczęć przedsiębiorcy /

Wysokość opłaty za zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych w roku bieżącym

	A	B	C	Kwota ogółem
(A+B+C)	
Opłata roczna
					
I rata
					
II rata
					
III rata

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być przekazane do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego 
2.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników winny być złożone na oświadczeniu
3.	Zgodnie z art. 18 ust. pkt. 5 w/w ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach, o których mowa w art. 111 ust. 7
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych 
w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim
5.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 w/w ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.